Nom, prénom :.........................................................

 

Adresse : ................................................................

..................................................................................

 Date de naissance :................................................

 

Mutuelle :...................................................................

 BIM :   o  oui    o  non

 

 

CONFIDENTIEL

 



 



Fiche de liaison pluridisciplinaire pour la continuité des soins psychiatriques

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patient vit seul : £ oui  £ non     Si non : avec qui ? ………………………………………………… Téléphone ……………………….

 

Accompagnant principal (aidant non professionnel)                        Nom sur la sonnette : ……………………………………………

 

Nom …………………………………………………Tél. ………………………………… Lien avec le patient …………………….......

Nom …………………………………………………Tél. ………………………………… Lien avec le patient …………………….......

 

Médecin généraliste      Prévenu du départ : £ oui  £ non               Pharmacien     £ à prévenir   £ prévenu

Nom ……………………………………  Tél. ……………………………….                                   Nom ……………………………………  Tél.……………………………….

 

Administrateur de biens    £ oui  £ non     Prévenu du départ : £ oui  £ non

 

PROVENANCE                                                                                              DESTINATION

(centre de coordination à domicile, hôpital, M.R., M.R.S., M.S.P.,…)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Motif d’hospitalisation :……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Remarques particulières concernant l’entourage (relation conflictuelle, etc.) …………………..………………………………...

……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….

 

Mesure(s) judiciaire(s) MISE EN OBSERVATION   MESURE DE MAINTIEN   DEFENSE SOCIALE  fin le .  .   .  .   . .

Médecin responsable  ………………………………… Tél.   …………………………………………………….………………………..

Poursuite du suivi médical / psychologique du traitement 

 en hospitalisation  …………..………   Dr …………………………….  Tél.    ………………………………………………….……..

 au domicile du psychiatre                     Dr  ……………………………  Tél.   ………………………………………………….….….

 en policlinique                                           Dr …………………………….  Tél. secrétariat :    ………………………………..…..…

Modalités du suivi 

  en hospitalisation de jour        Fréquence : L  M  M  J  V

  en centre de jour                       Fréquence : L  M  M  J  V

      Contact  ……………………………………………………………………………………Tél.   …………………………………….....

  en hospitalisation ………………………………………………………………………………………………………………………..

  autre ………….……….………………………………………………………………………………………………………………….

 

Médication  cfr document en annexe   Transmis au patient    à la famille    autres

 

                                                                                                                                                                           

Mise à jour mars 2009

                                                                                                                                                                                                                                         1-4

 

 

nom et prenom du patient :..................................................................................................................................................................................

 

COMMUNICATIONS INTERDISCIPLINAIRES :

 

COORDONNEES DES INTERVENANTS

OBSERVATIONS + ANNEXES EVENTUELLES

Fonction

Nom

Téléphone

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kiné

 

 

Demande de pathologie lourde introduite le     . .  . .  . .

SOINS :

 

Nature du soin

Description

Fréquence / durée

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             

 

ALLERGIES

£ produits de contraste iodés  £ sparadrap  £ autres : …………………………………………

PORTEUR DE GERMES A RISQUE

£ précautions aériennes  £ précautions de contact  £ précautions fluides corporels

 

OBSERVATIONS AVANT LE TRANSFERT

 

COMPORTEMENT :

  IMPULSIONS                                       TIMIDITE                                              FUGUE                                    DENI DE LA MALADIE

  HYPERACTIVITE                                  NEGATIVISME                                      REGARD FUYANT                   ESPRIT DE CONTRADICTION

  AGITATION ANXIEUSE                          DIMINUTION D’ENERGIE                      CULPABILITE                          DEAMBULATION

   AGRESSIVITE VERBALE                       DIMINUTION DES ACTIVITES                 DEPENDANCE A AUTRUI         DESORIENTATION

  AGRESSIVITE PHYSIQUE                     RETRAIT SOCIAL                                                  CONFUSION                                      O  DANS LE TEMPS

                                                                 ATTITUDE FIGEE                                                                                               O  DANS L’ESPACE

autres : ..………………………………………………………………………………………………………………….……………………

 

Remarques et attitudes conseillées : ….……………………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AFFECTS :

  ANXIETE                                              EUPHORIE                           DEPRESSION                       TROUBLES DE L’HUMEUR

  ANGOISSES                                         EXALTATION                         TRISTESSE                          INDIFFERENCE EMOTIONNELLE

  MEFIANCE                                           HOSTILITE                           PLEURS                               INCOHERENCE ENTRE HUMEUR ET

  SENTIMENT D’INFERIORITE                                  IDEES DE GRANDEUR          EPUISEMENT                       COMPORTEMENT

  SENTIMENT DE PERSECUTION                                                            IDEES NOIRES

autres :.……………………………………………………………………………………………………………………….………………..

 

Remarques et attitudes conseillées : ….……………………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

COMMUNICATION :

  CRIS                                   DISCOURS LENT                                  REPONSE A COTE                                COQ A L’ANE

  MUTISME                             DISCOURS PRECIPITE         MANQUE DE MOTS                              DIMINUTION MEMOIRE : CT / LT

 

autres :   ………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

Remarques et attitudes conseillées : ….…………………………………………………………………………………..…..…….…………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Mise à jour mars 2009

2-4

 

Nom et prenom du patient :…………………………………………………………………………………………………………………..

 

PREOCCUPATIONS AVANT LE TRANSFERT

 

 Troubles du sommeil                  diurne               nocturne               

 sieste              somnolence :

 Troubles des conduites alimentaires : …………………………………………………………………………………………………

 Tolérance et dépendance à l’alcool  / drogues / médicaments /tabac : ……………………………………………………………

 Idées suicidaires       Menace d’auto-agression       gestes suicidaires : ……………………………………………………….

 Hallucinations.  de quel type ? ………………………………………………………………………………………………………….

 Manifestations délirantes.  de quel type ?……………………………………………………………………………………….……

 Phobies spécifiques : ……………………………………………………………………………………………………………………...

 Obsessions :  ……………………………………………………………………………………………………………………………...

 Rituels : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Situations / facteurs générant du stress : …………………………………………………………………………………………....

 Perte de convenances  Lesquelles ?  ……………………………………………………………………………………………….…

 Limitations qui en découlent ? Conduites d’évitement ? …………………………………………………………………………….

 

 autres :……………………………………………………………………………………………………………………………..…………

 

Remarques et attitudes conseillées : ….………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

OBJECTIFS ETABLIS, A MAINTENIR ET /OU  A POURSUIVRE A LA SORTIE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROGRAMME D’AUTONOMIE 

Type de programme :………………………………………………………………………………………………………………………….

Suivi psychologique : Nom………………………………………………..

 

AIDES REQUISES POUR LES ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE

 

- préparer les repas   oui  non  Qui ?….…….…………..

- faire les courses      oui  non  Qui ?..….………..……...

- faire la lessive         oui  non  Qui ?……………….……

 

- entretenir le logement         oui  non  Qui ?………...….

- gérer les finances               oui  non  Qui ?…….………

- prendre ses médicaments   oui  non  Qui ?…..….……

 

SIGNES ET SYMPTÔMES  D’ALARME (A SURVEILLER)

REMARQUES ET ATTITUDES CONSEILLEES EN CAS DE CRISE :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Personne de contact à prevenir en cas de problème ……………………………………Tél. ………………………………………..

 

 

 

 

Mise à jour mars 2009

3-4

 

nom et prenom du patient :..................................................................................................................................................................................

 

BESOINS FONDAMENTAUX

AIDES REQUISES

EN PLACE OU A PREVOIR

AU DOMICILE

Se laver / s’habiller :

£ autonome

£ aide partielle : …………………………………..

£ aide complète

£ présence permanente-guidance

£ soutien de base

£ lit  £ fauteuil  £ évier  £ bain  £ douche

 

£ aide technique : ………………………………………………………

£ Non    £ Oui

 

Qui ? ……………………………………………

…………………………………….………………

Mobilisation :

£ autonome

£ accompagnement

£ aide partielle : …………………………………..

£ aide complète

£ antécédents de chute : ……………………..

appui autorisé  £ oui  £ non

transfert lit / fauteuil  £oui  £ non

£ canne  £ béquilles  £ gadot  £ chaise roulante

£ mobilisation kiné

£ matelas anti-escarre

£ Non    £ Oui

 

Qui ? ……………………………………………

……………………………………….……………

S’alimenter :

£ autonome

£ soutien de base

£ aide partielle : …………………………………..

£ aide complète

£ présence permanente-guidance

£ type de régime alimentaire : ………………

£ troubles de déglutition

£ alcool

£ restriction hydrique :  ……………………………………. L/24h

£ prothèse dentaire   inférieure   supérieure

£ à jeun       £ poids : …………… kg

£ alimentation entérale :

         (micro) sonde gastrique

         gastrostomie

         jéjunostomie

£ alimentation parentérale placée le ……/……/…………

£ Non    £ Oui

 

Qui ? ……………………………………………

……………………………………….……………

Eliminer :

£ continence

autonome

aide de soutien

£ incontinence urinaire

         diurne   nocturne

£ incontinence fécale

         diurne   nocturne

£ constipation  £ diarrhée

£ urinal £ panne £ lange : taille : …… £ chaise percée

£ étui pénien

£ sonde vésicale : CH. : …………………… - ………………. ml

placée le ……/……/…………    changée le ……/……/…………

£ stomie : …………………………………………………………………

         urines   selles

         autonome : £ Non    £ Oui

£ Non    £ Oui

 

Qui ? ……………………………………………

……………………………………….……………

 

Respirer :

£ difficultés respiratoires

£ tabac : ……………….. cig./jour

 

£ sevrage tabagique

                 en cours   à envisager

£ aérosolthérapie

£ trachéo

        £ type :  fenêtrée   avec ballonnet

        £ placée le ……/……/…………

        £ soins : ………… x/jour

        £ vu par l’ORL le ……………. (Dr ……………………………)

£ aspiration trachéale   oui   non

£ kiné respiratoire

£ oxygénothérapie :   fréquence : ………………..

      £ lunettes nasales ………………………… l/min

      £ masque ………………………… l/min

      £ masque avec récupérateur……………………… l/min

      £ aquapack ………………………… %fio2

£ V.N.I. (ventilation non invasive) :

         24/24 H   nuit

£ Non    £ Oui

 

Qui ? ……………………………………………

……………………………………….……………

 

Téguments :

 

£ cathéter

£ PAC

 périphérique placé le ……………………………………………….

 central placé le ……………………………………………………….

£ Non    £ Oui

 

Qui ? ……………………………………………

………………………………………………….…

Communiquer :

£ déficit auditif     £ déficit visuel

£ troubles du langage

£ langue : …………………………………………….

£ médiatrice interculturelle :………………….

£ prothèse auditive 

£ lunettes 

£ lentilles

£ Non    £ Oui

 

Qui ? ……………………………………………

………………………………………….…………

 

Sécurité :

£ risque de chute

£ risque de fugue

£ autre risque : …………………………………….

 

£ barrières de lit

£ surveillance

£ télévigilance

 

£ Non    £ Oui

 

Qui ? ……………………………………………

……………………………………………….……

 

Patient prévenu de la transmission de la fiche ?  oui  non

Pourquoi ?……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Date et signature du rédacteur :………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

Mise à jour mars 2009

 

4-4